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病例讨论会 | 就“重物垂直暴击”探讨脊髓损伤治疗的现状与展望【第六期】

2019

YERS

07

MONTH

26

DAYS

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7月25日,亚博全网第六期病例讨论会在亚博全网专家委员会秘书处的精心部署下成功举行。

 专 家 介 绍 

◈ 亚博全网特聘专家、南方医科大学珠江医院骨科专家、中山广济医院骨科主任陈仲教授担任本期学术主持;

◈ 亚博全网专家委员会副主席、原解放军总医院第四医学中心(304)骨科主任吴闻文教授担任本期特约评论专家;

◈ 亚博全网专家委员会名誉主席、原四川大学华西医院副院长、骨科主任裴福兴教授出席并支持此次讨论会。

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指导专家:裴福兴教授

亚博全网专家委员会名誉主席、原四川大学华西医院副院长、骨科主任

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特邀专家:吴闻文教授

亚博全网专家委员会副主席、原解放军总医院第四医学中心(304)骨科主任

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学术主持:陈仲教授

南方医科大学珠江医院骨科专家、中山广济医院骨科主任

参与病例讨论的专家有:亚博全网特聘专家、解放军总医院第八医学中心(原309医院)关节专家、绍兴袍江医院骨科常务副主任黄爱文主任,亚博全网特聘专家、原北京火箭军总医院骨科专家、现任山西怀仁诺贝尔医院骨科主任刘占宏主任,亚博全网特聘专家、原解放军总医院第五医学中心(307)骨科专家、现任邵阳武冈展辉医院常务副主任范海涛主任以及浙江宁波慈林医院、广东韶关启德医院、北京健宫医院等多位合作医院专家参与线上病例的讨论及学习。

 病 例 简 介 

亚博全网特聘专家、南方医科大学珠江医院骨科专家、中山广济医院骨科主任陈仲教授为大家带来一例脊髓损伤治疗病例,详情如下:

致伤原因:李女士(化名)步行中,突然被重物垂直暴击头部,李女士当场倒地失去知觉。

辅助检查:附近医院拍片后诊断为:

1.高位颈椎骨折

2.脊髓损伤伴高位截瘫

3.头皮挫裂伤

4.失血性休克

5.脑震荡

CT扫描发现第二颈椎椎弓骨折,第三第四颈椎椎体和附件爆裂粉碎性骨折,并突入椎管压迫脊髓,第二颈椎双侧椎弓骨折,第三四颈椎爆裂粉碎骨折,磁共振显示脊髓严重受压。

后急送某三甲医院,入院次日出现肺部感染和呼吸衰竭表现,予以机械通气,及抗感染、挽救脊髓药物治疗,同时积极准备手术。于次日当晚实施颈椎前路减压内固定手术。爆裂的椎体进行次全切,用钛笼内固定。

 讨 论 环 节  

各专家就手术方案展开了讨论,大家踊跃发言、各抒己见、气氛热烈。现场精彩评论节选如下:

Q

术后MR检查可见压迫解除,椎管恢复原来直径,但髓内仍可见白色高信号损伤灶。对于脊髓损伤治疗,使用了目前公认的措施:甲强龙、神经节苷脂、 神经生长因子、维生素B族、纳络酮 以及改善循环的中成药,针灸、理疗和高压氧,还采用了我们最新研究成果:近三年的研究发现促红素可改善脊髓损伤的预后,并能促进中央管干细胞转化为神经干细胞。

术后经4个月的治疗,全身感觉基本恢复,下肢部分肌力达三级(正常为五级)但上肢和躯干肌力仍为0-2级,为何感觉恢复比较好,运动恢复效果不好?为何上肢运动恢复差?

A:因为运动神经元位于脊髓前方,受直接打击,故运动损伤严重。尽管传导痛温觉的脊髓丘脑束其二级神经元轴突也在脊髓前方白质交叉经过,但神经纤维的耐受性比神经胞体强,所以感觉功能恢复得快。

Q

脊髓损伤早期激素冲击疗法的具体应用方案?效果如何?

A:激素是目前比较常规使用的,但确实存在很大的争议。大部分认为使用激素带来的副作用和获得的益处相比,没有更多的优越性。

我个人认为在非常早期应用可能还是有好处的,但是往往我们脊椎损伤的病人到了医院再用,往往都是超过了激素使用的时间窗的,所以就没有观察到非常好的效果。

还要补充一点,标准的大剂量冲击在国外应用还是有风险的,我们在应用中一般会在标准剂量下减少使用计量,同时增加给药时间,这种情况下到目前没有发生过风险。

Q

展望一下,脊椎损伤治疗可以在哪个领域进行突破呢?

A:很有可能在脑机接口技术上。把轴突跟计算机结合起来,损伤近端通过人造轴突跟计算机结合起来,远端(靶器官)也通过人造轴突跟计算机结合起来,靠CPU匹配上下游传导通路。例如嘱患者主动做曲肘运动,电脑可记录到兴奋轴突;电脑试验性向远端轴突发出信号,寻到能使曲肘肌肉兴奋的神经轴突,再与中枢端匹配。这是目前该领域尖端技术之一。此外,在表观遗传学和干细胞治疗方面也有较大的空间提升脊髓损伤治疗的效果。

Q

在脊髓损伤尤其重度畸形的矫正方面,脊髓损伤如何防范?

A:脊柱畸形矫正和外伤性的脊柱损伤可能不太一样。因为脊柱矫形是牵拉性损伤对脊髓造成区域性损伤,一旦发生损伤,使用的药物和一般的外伤性脊髓损伤是一样的,关键还是恢复血运把矫形松开,这是最关键的一步,有时会使用一些血管扩张药,这是唯一的区别。

点 评 总 结 

讨论会最后,吴闻文教授对讨论会进行了点评总结:

这个病例是一非常有故事性的病例,治疗还是非常成功的,整个过程中包括脊椎损伤第二次打击(继发性脊髓损伤)的预防,也是用了我们国内现在常规使用的所有的药物,能够获得这个结果是非常不错的。

这种损伤带来稳定性极差,所以早期处理的维护稳定性是非常重要的,在临床过程中有好多次额外的打击,比如搬运、护理、麻醉的过程中,如果处理不当,都会带来额外的脊髓损伤,需要我们临床医生,高度重视。针对以下几点作重点强调:

第一,这种病例要做一个非常稳定的固定,医生要注意高度保护脊髓的稳定性。

建议这种患者如果麻醉应采用鼻插管,避免常规的麻醉,搬动头部,导致的进一步损伤。其次手术中体位也要考虑减少搬运,陈教授他们采取的前路是比较容易处在一个稳定的状态。

第二个,这种高位脊髓损伤,呼吸管理是一个非常重要的。患者经常会处于低氧血症,排痰功能差,出现早期的呼吸衰竭,肺部感染等。

第三个,手术的时间窗非常重要。陈教授这个病例我说是成功病例原因之一就是时间窗掌握还是非常好的,抓紧时间。建议都在48小时之内手术,因为脊髓损伤是一个非常复杂的问题,早期正确恰当的治疗是挽救这个患者最关键的。能做到患者就会有好的结果,做不到患者的愈后会非常差。

最后对于康复问题,人机接口也是未来一个趋势和方向。

陈教授带领主讲团队在Epo治疗损伤我也获益良多,希望陈教授更多介绍他们的成果,也希望大家多关注这方面的研究。

知识点:高位脊髓损伤

第四颈椎以上的脊髓损伤属于高位脊髓损伤。因为该段脊髓支配呼吸肌群,可引起呼吸和咳嗽无力,往往因痰液阻塞气道窒息而死亡。伤后死亡率高达95%以上,即使得到及时妥当的救治存活下来,也会遗留高位截瘫。


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