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骨盆环骨折的治疗策略

2018

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08

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24

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成人骨盆骨折一般由高能量损伤引起,可导致较高的致残率和死亡率,但也可以是低能量损伤的结果。大多数低能量损伤引起的骨盆骨折是稳定性骨折,不需要手术。不过,累及关节脱位的骨盆骨折多需要固定,至于是固定前环还是后环,甚或同时固定二者,则是手术治疗的关键。与手术治疗效果息息相关的因素包括复位的方法与质量、内植入物的选择和内固定置入的方式,哪一样都不能疏忽。


精确复位是手术成功的关键


在骨盆环骨折治疗中,术者往往过分关注如何固定,而忽略了骨折的复位问题。其实,如何复位更值得其关注。有些骨盆骨折不需要复位,往往也不需要行内固定。有移位的骨盆骨折需要复位,闭合复位总是值得向往和尝试的,不过随时要有切开复位的准备。因为在手术过程中常常发现,复位比术前预计复杂得多。复位标准则是尽量达到解剖复位,而大多数情况下,闭合复位很难达到要求,可能需要切开复位。切开复位的适应证包括:①患者全身情况良好,局部软组织条件也好,能够耐受手术;②骨折明显移位,或有关节脱位;③开放性骨折;④治疗上要求坚固内固定者。手术过程中,每一步都要将患者安置在合适的体位上,以利复位和手术操作;每一个骨折部位都力求精确整复,达到解剖复位。任何初始复位不良都会导致下一步复位产生更大的偏差,这值得警惕。


有鉴于此,如果骨盆骨折仅要求功能复位,自然可以采用闭合复位方法;如果切开复位存在禁忌,例如骨盆骨折合并多发伤,患者基础疾病较多,一般情况较差,软组织条件不好等,也只好选择闭合复位。闭合复位下,内固定可采用经皮内固定的方式。闭合复位可使用骨盆牵引架。通常于麻醉下置钉以连接骨盆与牵引架,实施牵引,直至骨折复位。通过C臂X线机透视检查骨折复位情况,确认复位满意后插入导针,其位置通过透视检查,一经证实即经皮置入用于内固定的螺钉。术后通过X线检查证实并记录复位与固定位置,见图1。



Wilber教授用典型病例阐释骨盆骨折闭合复位内固定的过程和效能。患者车祸伤后骨盆骨折,术前X线片提示耻骨联合分离,骶骨骨折,左侧髋关节脱位,股骨头骨折(图2a)。术中使用骨盆外固定架进行牵引复位(图2b),前方复位耻骨联合用钢板固定(图2c),在C臂X线机透视下用骶髂螺钉固定骶骨(图2d),通过大转子截骨复位髋关节和股骨头,用螺钉固定。术后X线检查证实,耻骨联合、骶骨、股骨头及髋关节均复位固定良好(图2e)。



骨盆骨折的固定顺序及固定方式


后环的骨韧带复合体经骶髂关节将骶骨和两侧髂骨连接在一起,连接结构为骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和相关髂腰韧带。这些韧带是骨盆环后方骶髂复合体的稳定结构,它们像张力带一样为后环提供稳定性。上述结构任何部分的损伤都会导致骨盆不稳定和移位,只有骨盆后环复位固定后才可恢复骨盆前环的结构。因此,恢复后环稳定性是固定的关键。不过,在某些情况下,例如只有旋转移位的骨折,或者未累及主力骨的骨折,固定前环可达到后环的稳定。由于只复位固定前环无法恢复后环结构,骨盆骨折一般的治疗原则是先处理后环,只有压缩型APC2型骨折例外。

  

骨盆骨折Tile分型基于骨盆稳定性的概念分为3型:A型,稳定型;B型,旋转不稳定但垂直稳定;C型,旋转和垂直均不稳定。B型骨折旋转不稳定,大多数患者通过固定前环可恢复骨盆稳定性,而后环固定只是作为增加稳定性的辅助措施。当然,在某些情况下,只固定后环也可达到骨盆稳定的效果。C型骨折旋转和垂直都不稳定,因此,后环需要固定,合并耻骨联合分离者还要固定前环,如耻骨支骨折的力线还可以接受,则不需做特殊处理,典型病例见图3。患者右骶髂关节脱位,髂骨翼骨折,耻骨联合分离,左髋关节脱位合并髋臼后壁骨折(图3a、图3b)。骨盆环旋转移位明显,表现为耻骨联合分离,仅使用骨盆绑带就可达到固定前环的目的(图3c),为后续处理创造条件。遇骶髂关节脱位合并耻骨联合分离者,需要后环和前环都复位固定,内植入物可选用钢板,见下页图4。




Wilber教授介绍1例骶骨Dennis 2区骨折合并耻骨联合分离的患者,处理时先进行后环固定,见图5。患者术前X线片提示,骶骨Dennis 2区骨折合并耻骨联合分离(图5a),经后方入路切开显露进行复位,骶髂螺钉固定(图5b),术中C臂X线机透视确定导针位置(图5c),一经确认即经皮置入用于内固定的螺钉,术后通过X线检查证实复位与固定的位置良好;耻骨联合分离则经前方入路进行复位和钢板固定,X线摄片检查并记录(图5d)。



后环骨折固定方式  后环骶骨骨折可采用后方入路复位和固定,固定应用的内植物可以是骶髂螺钉、后侧弹性钢板和骶骨棒等,也可以行髂腰固定。骶髂关节复位手术可采用前入路使用钢板固定,或者后入路用骶髂螺钉固定。骶髂关节骨折脱位者采用后方入路时,应使用螺钉或钢板系统进行固定。尽管有文献报道,经后入路行后环切开复位骶髂螺钉固定可能有较高的感染率,但也有学者报道,经后方入路治疗236例C型骨盆骨折患者,术后感染发生率只有3.4%。该学者提出,只要严格掌握适应证,选择合适患者,应用正确的技术,感染是可控的,一般不需要做软组织重建手术。


前环骨折的固定方式  有耻骨联合分离的骨盆骨折通常采用Phanenstiel入路切开复位,用4~6孔钢板进行内固定,外固定支架并非固定的常规选择。对于耻骨支骨折,如后环骨折固定稳固,骨折线对位对线较好的患者可行保守治疗;如需内固定,可选用较长的前环钢板或耻骨螺钉,也可以用外固定架固定。


结语


骨盆骨折手术过程中的复位、固定的顺序和患者体位摆放都非常重要,治疗的难点在于骨折复位,复位的标准是尽量做到解剖复位,故在术前准备和设计的时候,应常规做切开复位的准备。论及手术处理的顺序,首要的是恢复骨盆后环的稳定性。旋转不稳定型的骨盆骨折通过前环复位固定,可达到治疗目的,而旋转和垂直都不稳定的骨盆骨折,治疗关键是通过后环复位固定重建后环的结构稳定性。

 

作者:南方医科大学附属南方医院创伤骨科王胜楠

来源:国际骨科学杂志2018年7月第39卷第4期 

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